فرم درخواست مراقبت از سالمندانزمان کافی برای پر کردن فرم ندارید ؟روی دکمه زیر بزنید و مستقیم با ما صحبت کنید همکاران ما فرم را برای شما پر خواهند کرد تماس مستقیم با مانام و نام خانوادگی ثبت کننده فرمضروری نام نام خانوادگی جنسیت سالمندضروری خانم آقاسن سالمندضروری404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100تلفنضروریانتخاب استانضروریآذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهار محال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزدنشانیضروریسالمند شما از نظر تحرک در چه سطحی میباشد؟ضروری محدودیتی در حرکت ندارد. با کمک همراه راه می رود. با واکر وکمک همراه راه می ورد. به تنهایی با واکر یا عصا راه می رود. از ویلچر استفاده می کند. نمی تواند راه برود و در بستر است.سالمند شما از نظر اجابت مزاج در چه شرایطی میباشد؟ضروری به تنهایی و بدون مشکل نیاز به انجام طهارت توسط پرستار دارد. از لگن استفاده می کند. از پوشک استفاده می کند.آیا سالمند شما نیاز به مراقبت های پزشکی دارد ؟ضروری بله خیرلطفا در صورت امکان در مورد بیماری ایشان و شرایط کمی توضیح دهیدآیا سالمند روزانه داروی خوراکی مصرف می کند؟ضروری بله خیرآیا سالمند انسولین تزریق می کند؟ضروری بله خیرآیا سالمند دچار دمانس( آلزایمر) است؟ضروری بله خیرآیا سالمند بی قراری شبانه و یا پرخاشگری دارد؟ضروری بله خیروزن سالمند ( به صورت حدودی):ضروری سبک وزن میانه سنگین وزننیاز به انجام امور منزل و آشپزی وجود دارد؟ضروری بله خیر- به پرستار خانم نیاز دارید یا پرستار آقا؟ضروری خانم آقاچه ساعاتی نیاز به پرستار دارید ؟ضروریروزانه( 8 ساعت کاری)- شیفت شبشبانه روزیمقطعی( فقط برای چند روز)سالمند چند روز در هفته نیاز به مراقبت دارد؟ ( لطفا روزها را تیک بزنید)ضروری شنبه یکشنبه دوشنبه سه شنبه چهارشنبه پنجشنبه جمعهآیا منزل سالمند دوربین مدار بسته دارد؟ضروری بله خیرشروع کار پرستار از چه تاریخی باشد؟ضروری12345678910111213141516171819202122232425262728293031ماهضروریفروردیناردیبهشتخردادتیرمردادشهریورمهرآبانآذردیبهمناسفندسالضروری14021403Δ